Ліки та грудне вигодовування. Просто про складне (ч.2)

У першій частині ми говорили про діючі речовини, про те, чому існує багато ліків з різними назвами і однаковою діючою речовиною. Чому в інструкціях зазвичай пишуть “припинити грудне вигодовування” і дуже рідко пишуть “можна”?

Зараз розберемось, що відбувається, коли мама випила таки “чарівну таблетку” чи намазалась з чарівного тюбика.

Meds 2Таблетка потрапляє в шлунок і там починає розчинятись. Є таблетки, що минають шлунок і розчиняються далі, в кишечнику. Спочатку плівкова оболонка, якщо вона є. Це саме та красива глянцева поверхня, біла, рожева чи іншого кольору. На зламі таблетки її видно. Вона захищає діючу речовину від світла, вологи, надає таблетці красивого вигляду.

Потім потроху розчиняється вміст таблетки (спресована суміш діючої речовини і допоміжних), і молекули діючої речовини всмоктуються через стінки кишечника в кров. Допоміжні теж всмоктуються, як і все інше, та вважається, що в них немає фармацевтичного впливу.

(Пам’ятаєте про молекули зі шкільного курсу хімії? Це важливо для розуміння. Ми і все навколо нас складається з атомів і молекул. Атоми – це намистинки. Молекули – це великі і малі намиста, зібрані з цих намистинок-атомів.)

Коли намисто діючої речовини всмокталось в кров, воно подорожує судинами в різні частини тіла. Та проникнути воно може не всюди. На шляху до головного мозку його зустрічає великий паркан – гемато-енцефалічний бар’єр. Цей паркан захищає мозок від токсинів та мікробів, що можуть опинитись в крові, допомагає підтримувати затишок та “кліматичні умови” для нормальної роботи мозку.

Схожий паркан захищає дитину під час вагітності (гемато-плацентарний бар’єр) та під час грудного вигодовування (гемато-молочний бар’єр). Природа мудра!

У гемато-молочному паркані (між кров’ю та грудним молоком) є багато дірок, що пропускають невеликі молекули. Великі і товсті через ці дірки не пролізають. Пройде молекула паркан чи ні, залежить від її “ваги на терезах”, тобто молекулярної маси.

(Молекулярна маса – це вага всіх намистинок-атомів, разом взятих. Вона вимірюється в Дальтонах, скорочено Да. За іменем англійського хіміка Джона Дальтона, того самого, що страждав на дальтонізм і описав нам  свою хворобу.)

Легко пройти в молоко можуть худенькі речовини-топ-моделі з вагою до 200 Дальтон. Молекули важчі за 500 Дальтон просто не пролізають у дірки між штакетинами.:) А в проміжку 200-500 Да пройдуть чи ні, більше залежить від інших факторів (наприклад, ступеня зв’язування з білками).

Для цього в довідниках сумісності вказують молекулярну масу діючої речовини.

osmosis2

Ось така приблизно картинка відбувається на підході до гемато-молочного паркану. Через нього проходять з крові в молоко ті молекули діючої речовини, що можуть пролізти за розміром. Але не всі, лише частина. Рух продовжується доти, доки їх кількість по обидва боки паркану не вирівняється. Коли в 100 г крові і в 100 г грудного молока буде однакова кількість молекул речовини, рух через паркан зупиняється.

Цей процес називається простою дифузією (перебіганням молекул до досягнення рівності по обидва боки).

Та пам’ятаємо, що в живому організмі немає застиглих ситуацій – все тече, все міняється. Коли таблетка починає розчинятись, з кров’ю до молока добігають перші молекули. Таблетка розчиняється далі, кількість молекул в крові збільшується. З боку крові на паркан напирають, і в молоці кількість молекул теж росте.

Ось таблетка повністю розчинилась. Концентрація в крові і молоці досягла максимуму.

Крім поглинання, в нашому тілі постійно працює система виведення. Тому максимум не тримається довго, мамин організм працює на виведення (печінкою, нирками), і концентрація речовини в крові починає падати. Все прагне балансу. Коли з боку крові стає “пустіше”, молекули діючої речовини починають пролізати назад через паркан, з молока у кров. Там їх з током крові підхоплює печінка з нирками, і виводять, виводять.. На підтримку з молока приходять нові молекули, та і їм дістається така ж доля.:) Доти, доки в крові, і в молоці не залишиться нічого.

Десь так:

КОНЦЕНТРАЦІЯ

Тут на графіку, крім часу досягнення максимуму, видно ще Т1/2 – час, коли в крові і в молоці залишиться рівно половина від максимуму. Ми не можемо знати, коли точно виведеться ВСЯ речовина з організму. Це залежить від багатьох факторів, та й є така річ, як чутливість апаратури, якою роблять вимірювання. У кожного приладу є певна похибка, і є межа визначення, нижче якої прилад “не зловить” молекули, навіть якщо вони в пробі є.

Значно точніше можна “зловити” половину концентрації. Це є вже певний орієнтир для лікаря (і для нас з Вами). Час від прийому таблетки до половинної концентрації називається періодом напіввиведення. Після першого періоду в крові і в молоці залишиться 50% речовини, після другого 50 / 2 = 25%, після третього 25 / 2 = 12,5% і так далі. Як у казці про дім, що його побудував Джек.

Вважається, що діюча речовина вивелась, коли пройшло п’ять періодів напіввиведення. Не два. Не 50%, а потім ще 50% за другий період. У другому періоді виводиться половина від залишених 50%, тобто 25%. А решта залишається і повільно виводиться далі. Так зрозуміло?

Давайте подивимось для прикладу на Ібупрофен (дуже люблю його, бо ефективний, дозволений мамам і діткам з 3 місяців)

У довіднику http://e-lactancia.org бачимо таку табличку:

Molecular weight Молекулярна маса 206 Дальтон daltons
Proteins Binding Ступінь зв’язування з білками 90 – 99 % %
Distribution Volume Об’єм розподілу 0,14 л/кг l/Kg
Milk/Plasma ratio Співвідношення молоко / плазма 0,01
Time to max, Tmax Час до макс.концентрації 1 – 3 годин hours
Elimination half-life, T1/2 Період напіввиведення 2 – 2,5 годин hours
Bioavailability Біодоступність 80 % %
Theoretical Dose Теоретична доза 0,075 мг/кг/день mg/Kg/d
Relative Dose Відносна доза 0,2 % %
Relative Pediatric Dose Відносна педіатрич. доза 0,2 – 0,4 % %

Тут багато параметрів, та мамі не в усіх потрібно розбиратись. Частина з них потрібна лікареві для розуміння процесу лікування.

Нас буде цікавити молекулярна маса, у Ібупрофена вона дорівнює 206 Дальтон. Тобто молекула маленька і шустра, проникнути в молоко вона могла б швидко і легко, якби не.. не другий параметр у табличці – ступінь зв’язування з білками.

Діючі речовини ліків більше чи менше зв’язуються з білками крові. Білки – величезні неповороткі намиста, найменші з них важать 6 000 Дальтон. У молоко вони пройти ну ніяк не можуть (пам’ятаєте, дірки в паркані розміром всього до 500 Дальтон?).  І якщо молекула діючої зв’язана з важким білком, в молоко ця парочка не потрапить. Потрапить лише вільна незв’язана частина.

У Ібупрофена ступінь зв’язування високий, 90-99%, тобто більшість його молекул будуть гуляти під ручку з білками. А в молоко зможуть потрапити небагато.

Ще нас, як споживачів ліків, буде цікавити співвідношення молоко / плазма крові. Це звичайний дріб, на зразок ¼ чи ¾. Якщо 1/1 – концентрація в молоці і в крові однакова. У Ібупрофену це співвідношення 1/100, тобто в молоці його буде 1 частинка, а в крові 100. В крові в 100 разів більше.

Період напіввиведення 2-2,5 години. Для вірності беремо більше значення, 2,5 год.

2,5 * 5 = 12,5 год. Через 12,5 годин можна вважати, що Ібупрофен повністю виведений. Хоча оскільки препарат сумісний з годуванням, і в молоко проникає ду-уже мало, то це не так важливо. Важливий період напіввиведення, коли препарат умовно сумісний (тоді дивимось на вік дитини, доношеність, її здоров’я і т.п.). Або якщо препарат несумісний з годуванням, і мамі потрібно зрозуміти, яку перерву зробити і коли можна буде годувати знову.

Відносна педіатрична доза – це відсоток від тієї дози, яку б призначив самій дитині педіатр, якби дитина захворіла. Тобто якщо, наприклад, у дитини температура, їй призначають сироп Ібупрофену (Нурофен чи інші аналоги) у віковій дозі. А якщо Ібупрофен випила мама, дитина до 6 міс., на виключно грудному вигодовуванні, при  споживанні молока отримає лише 0,2-0,4% від своєї вікової дози Нурофену. Навіть не 1%.

Після введення прикорму кількість споживаного грудного молока помалу зменшується, відповідно зменшується кількість ліків, що отримує дитина. Крім того, з віком вивідна система дитини вдосконалюється. Дитина може легше переробляти і виводити молекули ліків, тому мамине лікування стає все більш безпечним для дитини. Йдеться про сумісні та умовно сумісні ліки.

Несумісні препарати – це зазвичай ті, що сильно впливають на організм, і навіть їх маленька кількість може бути небезпечною для дитини. Тут питання віку не стоїть, ризикувати не варто.

Ми досі говорили про таблетки. Це ліки так званої системної дії, що діють на весь організм через кров. Такі ліки зазвичай швидші та ефективніші за мазі, проте мають більше побічних дій, бо потрапляють в печінку, нирки і т.п. Мазі і креми (“чарівний тюбик”) переважно діють в місці нанесення, і мало всмоктуються в кров. Якщо в кров мами потрапляє дуже мало, то можна вважати, що в молоко не потрапляє зовсім. Крім випадків, коли крем наноситься на грудь – так може потрапляти в молоко, бо дуже близько – тут потрібно уважно ставитись до сумісності.

То чи потрібно зціджувати молоко під час лікування?

Ми побачили, що кількість ліків в крові та в молоці зростає і знижується практично одночасно. Якщо препарат сумісний, зціджувати взагалі немає потреби, мама годує як звично. Залежно від віку дитини та ритму годувань, можна приймати ліки одразу після годування, чи приймати так, щоб пік концентрації приходився на перерву між годуваннями. Для сумісного препарату це не обов’язково, просто дозволяє ще знизити той невеличкий відсоток, що потрапляє дитині. Просто про всяк випадок, з турботи. Зціджувати молоко немає потреби.

Якщо препарат умовно сумісний (в довіднику написано “спостерігати за можливими побічними явищами у дитини”), то стежити за максимумом концентрації стає уже важливо. І зважувати ризики – вік, доношеність, наявність захворювань у дитини. Для здорової дитини в 1,5-2 рочки та для недоношеної вагою 2 кг буде різниця. Тоді мама з лікарем зважує терміновість свого лікування, враховуючи що грудне молоко для недоношеної чи хворої дитинки є ще більшою цінністю, ніж для здорової.

Втім, завжди варто підбирати безпечнішу альтернативу, з ще меншим ризиком, якщо така у довіднику вказана. Для здорової дворічної дитинки теж.

Коли препарат несумісний з годуванням, і мама планує тимчасово перервати годування – ось тут важливо зціджувати молоко для підтримки процесу лактації. Та, на жаль, виливати. Це мабуть, єдиний варіант, коли таку цінну рідину треба виливати. Буває, про лікування відомо заздалегідь. Тоді варто зробити запас молока на час перерви, до початку лікування.

Якщо у Вас виникають питання по темі, пишіть чи дзвоніть (все у розділі Контакти), буду Вам рада.

Здоров’я Вам! Нехай ця розповідь буде Вам лише для інтересу та розширення кругозору.

* Ця стаття представлена виключно для інформації, та жодним чином не замінює консультації лікаря.

Звертаю Вашу увагу, що будь-які фармацевтичні препарати призначаються тільки лікарем. Консультант з грудного вигодовування може допомогти Вам перевірити їх сумісність з годуванням. В разі необхідності назвати безпечні альтернативи для Вашого подальшого узгодження з лікарем, та спираючись на дані фармакокінетики препарату, надати інформацію стосовно організації грудного вигодовування.

Автор: Нійя Вус

Хімік, сертифікований консультант з грудного вигодовування,

член ILCA, член АКЕВ, слінгоконсультант, автор Natrina Slings

Залишити відповідь

Войти с помощью: 

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *